请您填写表格信息，报名参与布莱梅口腔医院(武侯区科华北路58号)和安仁古镇的“值齿复青绿，眼映好山河"会员出游活动。请您提供以下信息：

- 活动时间：请填写活动开始和结束的时间，以及活动结束自由活动的时间。
- 乘车地点：请填写您需要乘坐的乘车地点，以及乘车时间。
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